Scambio di embrioni al San Raffaele: otto minuti per scoprire l'errore, quindici giorni di stop al laboratorio

La mattina del 23 luglio, nell'edificio Dibit dell'ospedale San Raffaele di Milano, due donne aspettano di sottoporsi alla stessa procedura: il trasferimento in utero di un embrione "a fresco", sviluppato nel laboratorio di embriologia del centro di procreazione medicalmente assistita a partire dai gameti delle rispettive coppie. Secondo la ricostruzione contenuta in una relazione interna dell'ospedale, datata 27 luglio e citata per prima da Repubblica, la seconda paziente in lista viene chiamata per prima. È l'inizio di quello che il documento definisce un «evento avverso grave di tipo mix up»: a una donna viene trasferito l'embrione di un'altra coppia. L'ospedale ha poi confermato l'accaduto con una nota ufficiale, parlando di «errato impianto di un embrione» riconducibile a un errore umano.

La sequenza temporale, secondo la relazione, è precisa. 

Alle 11:10 la paziente entra in sala operatoria; il materiale biologico è già stato preparato e in sala ci sono due biologhe, una incaricata del trasferimento dell'embrione e l'altra della verifica della procedura. Alle 11:18, otto minuti dopo, la seconda biologa si accorgerebbe che la donna in sala non è quella prevista in quel momento dal programma operativo, ma la seconda della lista. La verifica successiva confermerebbe l'errore: la piastra contenente l'embrione appena trasferito appartiene all'altra paziente. Il punto è che le regole per impedirlo esistevano. I protocolli prevedono che ogni passaggio venga verificato da due operatori e che i dati della coppia siano riportati sul braccialetto indossato dalla paziente, sulla scheda dell'embrione e sulla piastra che lo contiene. Secondo la relazione, quella mattina la catena si sarebbe spezzata due volte: prima con la selezione della paziente sbagliata rispetto all'elenco delle procedure, quella che l'ANSA riporta come «errata interpretazione della sequenza delle pazienti sul programma operativo», poi nella fase di identificazione, quando il confronto tra braccialetto, scheda e piastra non avrebbe fatto emergere la discrepanza. La donna che ha ricevuto l'embrione sbagliato è stata informata il giorno successivo, il 24 luglio, insieme al compagno. Secondo quanto riportato dalle testate che hanno visionato la relazione, la coppia ha acconsentito a un'aspirazione endometriale per ridurre, per quanto ragionevolmente possibile, la probabilità che il processo di impianto proseguisse; l'embrione che la donna avrebbe dovuto ricevere è stato crioconservato. L'altra coppia, quella dai cui gameti era stato sviluppato l'embrione trasferito per errore, sarebbe stata avvisata solo in un secondo momento: alla donna era stato nel frattempo trasferito un embrione, questa volta il proprio, e una comunicazione immediata avrebbe potuto generare uno stress in grado di comprometterne l'esito. L'ospedale ha espresso «profondo rammarico», ha dichiarato di aver «attivato tutte le procedure previste» per accertare le circostanze e tutelare le persone coinvolte, e di aver adottato misure correttive per rafforzare identificazione, controllo e tracciabilità lungo l'intero percorso della procreazione assistita. Venerdì 7 agosto Regione Lombardia, con il coinvolgimento del ministero della Salute secondo quanto riportato dall'ANSA, ha disposto la sospensione per quindici giorni dell'attività del laboratorio di embriologia, prorogabile in base a come verranno applicati gli interventi correttivi indicati dall'Agenzia di tutela della salute. Le verifiche sono state condotte insieme ad ATS e Centro nazionale trapianti. Il centro coinvolto non è una realtà marginale: struttura privata convenzionata di terzo livello, il più completo, segue ogni anno circa mille coppie in percorsi di fecondazione omologa e quasi duecento in percorsi eterologhi, per circa 1.500 trasferimenti di embrioni l'anno. È lo stesso San Raffaele, nella sua nota, a collocare l'episodio in una cornice statistica: secondo la letteratura scientifica, incidenti di questo tipo si verificano in circa un caso ogni diecimila-dodicimila cicli di procreazione medicalmente assistita. In Italia i cicli superano quota centomila l'anno: il Registro nazionale PMA dell'Istituto superiore di sanità ne ha censiti 108.067 già nel 2021, e i dati ministeriali più recenti, relativi al 2023, confermano il superamento della soglia. Applicando meccanicamente la frequenza indicata dalla letteratura, si otterrebbe un ordine di grandezza di circa nove-undici eventi potenziali l'anno nel solo territorio nazionale. È un calcolo illustrativo, da maneggiare con cautela: la stima comprende incidenti di natura diversa, molti dei quali vengono intercettati prima che l'embrione sia trasferito, come dimostra in parte lo stesso caso milanese, dove il doppio controllo, pur in ritardo, ha funzionato.

Il confronto con i dati internazionali rende però la forbice evidente. 

La Human Fertilisation and Embryology Authority, l'autorità pubblica che vigila sui trattamenti di fertilità nel Regno Unito, stima che il 99 per cento delle procedure si svolga senza problemi. Uno studio che ha ricostruito i casi fino al 2023 ha documentato 215 incidenti gravi in tutto il mondo, indicando nello scambio di campioni biologici per errore umano la causa più frequente. Tra i casi teoricamente attesi sulla base della letteratura e quelli effettivamente documentati c'è dunque una distanza enorme. Le spiegazioni possibili sono almeno tre, e non si escludono a vicenda: la frequenza indicata dalla letteratura potrebbe sovrastimare il fenomeno; molti eventi vengono bloccati prima di produrre conseguenze; altri, semplicemente, potrebbero non essere mai emersi, perché in assenza di un test genetico nulla li rivela.

Su come ridurre ulteriormente il rischio il dibattito è aperto. 

Adolfo Allegra, presidente di Cecos Italia, associazione dei centri di fecondazione assistita, ha confermato all'ANSA che la frequenza degli errori è molto bassa, ma ha indicato una strada precisa: rendere obbligatori per legge i sistemi tecnologici di controllo e tracciamento, il cosiddetto electronic witnessing, basato su codici a barre o etichette elettroniche che bloccano la procedura se i codici di paziente e materiale biologico non coincidono. Nel caso del San Raffaele, ha osservato, l'errore è stato individuato subito e si è intervenuti tempestivamente, ricordando che per rilevare una gravidanza servono circa dodici giorni.

L'Italia, del resto, sa già cosa succede quando l'errore non viene scoperto in tempo.

 Nel dicembre 2013, all'ospedale Pertini di Roma, gli embrioni di due coppie vennero scambiati in modo reciproco durante un percorso di fecondazione omologa; l'errore emerse solo mesi dopo, a gravidanza avviata, grazie agli esami prenatali. Nell'agosto 2014 nacquero due gemelli e il Tribunale di Roma, con un'ordinanza dell'8 agosto 2014 poi confermata dalle pronunce successive fino alla sentenza del 2016, stabilì che in base all'articolo 269 del codice civile madre è colei che partorisce: le richieste dei genitori genetici vennero respinte. Una vicenda che, secondo molti giuristi, mise in luce le lacune di una normativa mai aggiornata su questo punto specifico. Il caso di Milano si è fermato molto prima di quel bivio: la scoperta in otto minuti e l'intervento nei giorni immediatamente successivi hanno ridotto, per quanto possibile, il rischio che si arrivasse a una gravidanza. Nei prossimi giorni l'ATS valuterà l'applicazione dei correttivi e deciderà se revocare o prorogare la sospensione del laboratorio, mentre l'ospedale ha assicurato alle due coppie assistenza e riservatezza. Resta, sullo sfondo, la domanda che i numeri sollevano e a cui nessun registro può oggi rispondere: se la differenza tra i casi potenziali stimati dalla letteratura e i 215 documentati nel mondo fosse fatta anche di errori mai scoperti, esisterebbero persone che stanno crescendo un figlio biologicamente non loro senza averlo mai saputo. È la ragione per cui, al di là del singolo episodio, la partita vera si gioca sulla tracciabilità: braccialetti, schede e piastre restano affidati all'attenzione umana, e il caso del San Raffaele dimostra insieme la fragilità di quel sistema e il valore del secondo controllo che, questa volta, ha funzionato.

Fonti: 

• Repubblica
•  ANSA
•  Il Post
• Il Giorno
• nota ufficiale Ospedale San Raffaele
• Regione Lombardia
•  Ministero della Salute e Registro nazionale PMA (ISS)
•  Human Fertilisation and Embryology Authority
• Tribunale di Roma (ord. 8 agosto 2014 e sent. 2016