Scambio di embrioni: di chi è il figlio quando genetica e gravidanza si separano

Otto minuti

La mattina del 23 luglio 2026, nel centro di Procreazione medicalmente assistita dell'IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano, in sala d'attesa ci sono due donne. Quella che doveva essere chiamata per prima viene convocata per seconda. Il transfer dell'embrione crioconservato viene eseguito sulla paziente sbagliata. Nella relazione interna dell'ospedale, datata 27 luglio e ottenuta da *Repubblica*, l'origine dell'errore è descritta come «una errata interpretazione della sequenza delle pazienti sul programma operativo». Secondo la ricostruzione del *Corriere della Sera*, le biologhe si sarebbero accorte dello sbaglio otto minuti dopo, rimettendo gli occhi sul programma a transfer concluso. Da lì la reazione è stata immediata. La paziente e il compagno, informati subito, avrebbero acconsentito a un'aspirazione endometriale per impedire che l'impianto proseguisse: nessuna gravidanza è iniziata. All'altra coppia, per evitare uno stress ulteriore, non sarebbe stato detto nulla nell'immediato; il giorno successivo alla donna è stato trasferito l'embrione corretto. Il documento redatto dallo stesso ospedale parla di una «vulnerabilità complessiva» del sistema. Il 4 agosto è arrivata l'ispezione congiunta di ATS Milano, ministero della Salute e Centro nazionale trapianti — l'organismo di riferimento per la gestione dei campioni biologici nei centri PMA. Due giorni dopo, Regione Lombardia ha disposto la sospensione per quindici giorni dell'attività del laboratorio di Embriologia, parlando di «non conformità riscontrate», con la possibilità di prorogarla fino al completamento degli interventi correttivi prescritti. Il San Raffaele ha ricondotto l'accaduto a un «errore umano», ha espresso «profondo rammarico» e ha annunciato misure correttive, tra cui la riorganizzazione dell'ingresso in sala operatoria: la paziente entra *prima* che gli embrioni vengano preparati, non dopo.

 Il sistema che non c'era

C'è una tecnologia che quel tipo di errore lo intercetta prima che accada. Si chiama witnessing elettronico: etichette a radiofrequenza associano piastre, provette e cannule a una singola paziente e bloccano la procedura appena il sistema rileva una discrepanza. Il prodotto più diffuso, RI Witness, è sul mercato dal 2007. In Italia non è obbligatorio per legge. A Milano, secondo la ricostruzione del *Corriere*, risulta attivo in quattro strutture: Mangiagalli, San Paolo, Igea e la clinica La Madonnina. Al termine dei controlli, gli ispettori del Centro nazionale trapianti e di ATS hanno consegnato al San Raffaele un'indicazione netta: «Si raccomanda di acquisire il sistema di testimonianza elettronica, considerati i volumi di attività del Centro». Il dettaglio che rende la vicenda difficile da archiviare come sfortuna è cronologico. Secondo quanto riportato da *Repubblica* sulla base della relazione inviata dall'ospedale ad ATS, l'introduzione del witnessing elettronico era prevista già dal 2016, e negli ultimi due anni i responsabili del centro ne avrebbero sollecitato più volte l'acquisto. Il via libera informale sarebbe arrivato il 21 luglio 2026. Quarantotto ore prima dell'errore. Fonti vicine all'ospedale citate da *Fanpage* indicano altri due elementi: un elevato turnover tra i biologi e una carenza di personale che avrebbe potuto incidere sulla continuità operativa.

Quanto è raro davvero

Le stime disponibili in letteratura collocano il rischio di scambio tra lo 0,01% e lo 0,0083% dei cicli — un caso ogni dieci-dodicimila procedure. Adolfo Allegra, presidente di Cecos Italia, ha indicato l'ordine di grandezza di un episodio ogni quindicimila procedure. Non sono dati italiani: sono stime internazionali, applicate a un contesto in cui il numero di procedure è tutt'altro che marginale. Nel 2023, secondo la Relazione al Parlamento sull'attuazione della legge 40 trasmessa a dicembre 2025, in Italia sono stati effettuati 112.804 cicli di PMA su 89.870 coppie trattate, con 17.235 bambini nati vivi. I centri attivi erano 316. Il solo centro del San Raffaele dichiara circa 1.200 prelievi ovocitari e oltre 1.500 transfer embrionali l'anno. Su queste scale, un evento «rarissimo» smette di essere un'ipotesi teorica e diventa una questione di quanti strati di controllo si accetta di non avere.

Non era la prima volta

Circa un anno prima, sempre al centro PMA del San Raffaele, un altro episodio avrebbe coinvolto dodici coppie: un guasto all'apparecchiatura in cui era conservato il materiale biologico ne avrebbe compromesso la vitalità. Le ricostruzioni giornalistiche non coincidono del tutto sulla dinamica tecnica — si parla alternativamente del sistema di congelamento degli ovociti e del terreno di coltura — e la vicenda è emersa solo dopo il caso di luglio. Va invece tenuta distinta la sanzione da 12mila euro comminata dall'ATS al San Raffaele nel maggio 2026: riguarda il caos nell'assistenza infermieristica del dicembre 2025, non la procreazione assistita. Quella cifra, definita dall'assessore regionale al Welfare Guido Bertolaso «il massimo previsto dalla normativa allora vigente», è però diventata un argomento politico proprio ora, perché fotografa quanto poco pesi, in termini sanzionatori, un'inadempienza in una struttura accreditata.

 Cosa dice la legge italiana

Se da quel transfer fosse nato un bambino, in Italia la risposta giuridica sarebbe stata immediata — e, per i genitori genetici, definitiva. L'articolo 269, comma 3, del codice civile stabilisce che madre è colei che partorisce. L'articolo 232 attribuisce la paternità al marito della donna che partorisce durante il matrimonio. La legge 40 del 2004 esclude che il donatore o il terzo possa rivendicare un rapporto di filiazione. Il risultato è un sistema che, come ha spiegato al *Quotidiano Nazionale* l'avvocato cassazionista Gianni Baldini, docente di biodiritto e direttore della Fondazione PMA Italia, fa prevalere la certezza dello status sulla verità genetica. Non è teoria. Nel dicembre 2013, all'ospedale Pertini di Roma, uno scambio di embrioni portò alla nascita, nell'agosto 2014, di due gemelli geneticamente estranei alla coppia che li aveva messi al mondo. I genitori genetici avviarono un contenzioso durato anni, chiedendo il disconoscimento e sollecitando il Tribunale a sollevare questione di legittimità costituzionale sugli articoli 243-bis e 269 comma 3 del codice civile. Il Tribunale di Roma respinse il ricorso cautelare nell'agosto 2014; rigettò il reclamo con ordinanza del 2 ottobre 2015; e con sentenza del 2016 negò la possibilità di dichiarare la genitorialità genetica, richiamando la giurisprudenza costituzionale e affermando che nell'ordinamento nazionale e sovranazionale non esiste un principio di ordine pubblico che imponga la sovrapposizione tra filiazione e verità genetica. Nel motivare, i giudici valorizzarono anche l'inserimento di fatto dei bambini nel loro contesto familiare, richiamando la giurisprudenza della Corte europea dei diritti dell'uomo. I gemelli sono rimasti con chi li ha partoriti e cresciuti. Oggi hanno dodici anni.

New York, 1998: la risposta opposta

La convinzione che i tribunali, davanti a un caso simile, tendano a proteggere il legame gestazionale è smentita dal precedente più citato al mondo. Nell'aprile 1998, alla In Vitro Fertility Center of New York, gli embrioni di Deborah Perry-Rogers e Robert Rogers furono trasferiti per errore nell'utero di Donna Fasano, insieme a quelli della coppia Fasano. Entrambe le coppie furono informate dell'errore il 28 maggio successivo. Il 29 dicembre 1998 nacquero due bambini di razze diverse: uno figlio biologico dei Fasano, l'altro — confermato dal test del DNA nell'aprile 1999 — figlio genetico dei Rogers. I Fasano accettarono di cedere la custodia solo a fronte di un accordo scritto che garantiva loro un ampio diritto di visita, con una penale da 200mila dollari in caso di violazione. Nel 2000 la Appellate Division della Corte suprema di New York stabilì che i Fasano non avessero legittimazione a chiedere la visita in qualità di genitori. La corte limitò espressamente la portata della decisione alle circostanze del caso: embrione impiantato per errore, errore noto ai Fasano poco dopo il transfer. Esito: il bambino ai genitori genetici, e alla donna che lo aveva portato in grembo e partorito nemmeno il diritto di vederlo.

 Israele: tre anni, quattro decisioni, nessuna uguale

Nel 2022, all'Assuta Medical Center di Rishon LeZion, un embrione viene trasferito alla donna sbagliata. L'errore emerge in gravidanza, quando accertamenti su alcune complicazioni mediche del feto rivelano che né la donna né il partner possono esserne i genitori biologici. La bambina nasce e viene cresciuta da loro. Nell'ottobre 2023, dopo una serie di ricorsi, i test genetici identificano la coppia di origine. Nel novembre 2024 il Tribunale della famiglia di Rishon LeZion dispone il trasferimento della custodia ai genitori genetici, definiti «genitori naturali». Nel marzo 2025 il Tribunale distrettuale centrale ribalta la decisione: la bambina resta con chi l'ha cresciuta, e adotta un principio esplicito — così come non si toglie un feto dal grembo di chi lo porta, non si toglie la bambina dalle sue mani. L'11 maggio 2025 la Corte Suprema, in composizione allargata a cinque giudici, respinge il ricorso dei genitori genetici con quattro voti contro uno, confermando che i genitori legali sono quelli di nascita. La stessa decisione approva la previsione del grado inferiore: va istituito un formato stabile che consenta ai genitori genetici di mantenere un rapporto con la bambina. Il dissenso è significativo quanto la maggioranza. Un giudice, pur respingendo il ricorso, avrebbe voluto registrare il padre genetico come padre senza poteri di tutela. In minoranza, la giudice Daphne Barak-Erez ha sostenuto che dovessero essere i genetici a crescerla, esprimendo rammarico per il fatto che un contatto non fosse mai stato costruito. Tre anni di procedimenti, quattro pronunce, due orientamenti opposti nello stesso ordinamento. Pochi giorni fa il *Times of Israel* ha riportato un nuovo presunto errore in una struttura Assuta, questa volta relativo al seme di un donatore.

 California: la soluzione trovata fuori dai tribunali

A settembre 2019, in California, due bambine nascono a una settimana di distanza. Daphna e Alexander Cardinale sospettano quasi subito che la figlia non sia loro. Dopo settimane di esitazione, un test del DNA lo conferma. Chiamano la clinica, pur sapendo che la telefonata può costare loro la bambina che stanno crescendo. Le due coppie vivono a dieci minuti l'una dall'altra e stanno crescendo ciascuna la figlia dell'altra. Dopo circa tre mesi, e settimane di incontri settimanali, il 16 gennaio 2020 si restituiscono le bambine. I Cardinale hanno poi citato in giudizio clinica, medico e laboratorio di embriologia. Lo scambio, quindi, c'è stato: la California non è una «terza via» alternativa alla restituzione. La terza via è arrivata dopo. Negli anni successivi le due famiglie si sono avvicinate fino a crescere le bambine come sorelle, con feste, scuola e vita quotidiana condivise. Una soluzione che nessuna sentenza avrebbe potuto imporre, e che è stata possibile solo perché entrambe le coppie l'hanno voluta.

Quattro storie, quattro risposte

Tolti i dettagli, i casi sono quasi sovrapponibili: un errore di laboratorio, un bambino, due coppie che rivendicano lo stesso legame. Le risposte sono incompatibili. New York ha premiato la genetica fino a negare il diritto di visita. Roma ha applicato una regola automatica che non ammette eccezioni. Israele ha scelto la gestazione, ma ha imposto un canale di contatto. La California ha trovato l'unica soluzione che nessun giudice può scrivere in un dispositivo. In Italia il punto critico non è tanto quale delle quattro risposte sia giusta, quanto che il nostro ordinamento non si pone la domanda: l'articolo 269 chiude il caso prima ancora che venga esaminato. È una scelta che ha il pregio della certezza — nessun bambino resta in un limbo per tre anni, come in Israele — e il difetto di non prevedere l'evento avverso: la legge 40 è stata scritta immaginando che l'errore non accada. Resta poi la questione a monte, l'unica su cui la politica può intervenire subito. Un sistema anti-errore esiste da diciannove anni, in Italia non è obbligatorio, e a Milano è installato in quattro centri. Fino a quando resterà una raccomandazione e non un requisito di accreditamento, la differenza tra un errore rilevato in otto minuti e un errore scoperto al terzo trimestre continuerà a dipendere da chi rimette gli occhi sul programma, e quando.

Fonti:

- Relazione interna IRCCS Ospedale San Raffaele del 27 luglio 2026 e relazione ispettiva ATS Milano — Centro nazionale trapianti, come riportate da *la Repubblica* e *Corriere della Sera*

- ANSA, «Scambio di embrioni al San Raffaele. Gli ispettori: "Serve un sistema anti errore"», 13 agosto 2026

- Il Post, «Al San Raffaele di Milano c'è stato uno scambio nell'impianto di un embrione», 8 agosto 2026

- Il Fatto Quotidiano, 10 agosto 2026; Il Giorno, 14 agosto 2026; Fanpage, agosto 2026

- Ministero della Salute — Relazione al Parlamento sullo stato di attuazione della legge 40/2004, trasmessa il 19 dicembre 2025 (dati 2023), Registro Nazionale PMA, Istituto Superiore di Sanità

- Adolfo Allegra, presidente Cecos Italia, dichiarazioni su stime di rischio in letteratura

- *Perry-Rogers v. Fasano*, 276 A.D.2d 67, Appellate Division della Corte suprema dello Stato di New York, First Department, 2000

- Tribunale di Roma, ordinanza 8 agosto 2014; ordinanza 2 ottobre 2015; sentenza 2016 (caso Pertini), raccolte in Biodiritto.org

- Gianni Baldini, intervista al *Quotidiano Nazionale*, 12 agosto 2026

- Corte Suprema di Israele, sentenza dell'11 maggio 2025 (caso Assuta); Library of Congress — Global Legal Monitor; The Times of Israel; Haaretz

- Atto di citazione Cardinale c. California Center for Reproductive Health, Los Angeles, novembre 2021; NBC News; CBS News; The New York Times